Na reabilitação neuropediátrica, especialmente no acompanhamento de crianças com paralisia cerebral, uma das perguntas mais importantes não é apenas se a criança melhorou.
A pergunta mais precisa é:
essa criança melhorou mais do que seria esperado pela sua evolução natural?
Essa diferença parece pequena, mas muda completamente a forma como interpretamos os resultados de uma intervenção.
Quando uma criança ganha pontos no GMFM, é comum que o terapeuta, a família ou até uma equipe multiprofissional interprete esse ganho como resultado direto do tratamento.
Mas, em crianças com paralisia cerebral, parte da evolução motora pode acontecer naturalmente ao longo do tempo, especialmente em determinadas idades e em determinados níveis funcionais.
Por isso, olhar apenas para a diferença entre o GMFM inicial e o GMFM final pode ser insuficiente.
É nesse contexto que entra o GMFM-ER, também escrito como GMFMER, sigla para Gross Motor Function Measure Evolution Ratio.
O GMFM-ER é uma forma de comparar a mudança observada no GMFM com a evolução natural esperada, chamada de ENE — Expected Natural Evolution.
Ele ajuda o terapeuta a entender se o ganho observado foi compatível com o esperado para aquela criança, se ficou abaixo do esperado ou se foi maior do que a história natural sugeriria para aquele período.
Antes de tudo: o que é o GMFM?
O GMFM, ou Gross Motor Function Measure, é uma escala padronizada utilizada para avaliar a função motora grossa de crianças com paralisia cerebral.
Ele observa habilidades como:
deitar e rolar;
sentar;
engatinhar e ajoelhar;
ficar em pé;
andar, correr e pular.
Existem duas versões principais: a GMFM-88 e a GMFM-66.
A GMFM-88 é a versão original, composta por 88 itens distribuídos em cinco dimensões. Ela permite uma descrição ampla das habilidades motoras da criança e pode ser muito útil quando queremos observar com mais detalhes diferentes áreas da função motora grossa.
A GMFM-66 foi desenvolvida posteriormente a partir da análise Rasch. Ela utiliza 66 itens da escala original e gera uma pontuação intervalar de 0 a 100, calculada por meio de um programa específico, o GMAE. Essa característica torna a GMFM-66 especialmente relevante para avaliar mudança ao longo do tempo em crianças com paralisia cerebral.
Na prática, quando falamos em GMFM-ER, geralmente estamos falando de uma análise feita a partir da mudança na pontuação do GMFM-66.
O problema: ganhar pontos no GMFM não significa sempre a mesma coisa
Imagine duas crianças com paralisia cerebral.
As duas ganharam 2 pontos no GMFM-66 em um intervalo de um mês.
À primeira vista, poderíamos dizer que as duas tiveram a mesma evolução.
Mas isso pode não ser verdade.
Uma criança pode estar em uma fase da vida em que seria esperado ganhar quase esses 2 pontos naturalmente. Outra criança pode estar em um nível funcional e em uma idade em que a evolução natural esperada para um mês seria muito pequena, como 0,15 ponto.
Nesse segundo caso, um ganho de 2 pontos tem um peso clínico muito diferente.
Ou seja: o mesmo ganho observado no GMFM pode ter significados completamente diferentes dependendo da idade da criança, do seu nível funcional, da pontuação inicial e do tempo entre as avaliações.
Por isso, a pergunta clínica não deve ser apenas:
quantos pontos a criança ganhou no GMFM?
A pergunta mais importante é:
quanto ela ganhou em comparação com o que seria esperado pela evolução natural?
O que é ENE?
ENE significa Expected Natural Evolution, ou seja, evolução natural esperada.
Na prática, o ENE representa quanto seria esperado que a pontuação da criança no GMFM mudasse naturalmente em um determinado intervalo de tempo.
Por exemplo:
uma calculadora pode estimar que, para determinada criança, considerando idade, nível funcional, pontuação inicial e intervalo de tempo, a evolução natural esperada em um mês seria de 0,15 ponto no GMFM-66.
Esse valor, 0,15, não é o quanto a criança evoluiu.
É o quanto seria esperado que ela evoluísse naturalmente naquele período.
A mudança real da criança precisa ser calculada separadamente, comparando a pontuação inicial com a pontuação final.
O que é mudança observada no GMFM?
A mudança observada é a diferença entre a pontuação final e a pontuação inicial no GMFM.
A fórmula é simples:
mudança observada = GMFM final − GMFM inicial
Por exemplo:
GMFM-66 inicial: 22
GMFM-66 final: 24
Mudança observada: 2 pontos
Isso significa que a criança ganhou 2 pontos no GMFM-66 no período avaliado.
Mas esse número sozinho ainda não responde se essa evolução foi grande, pequena, esperada ou acima do esperado.
Para isso, precisamos comparar a mudança observada com o ENE.
O que é GMFM-ER Ratio?
O GMFM-ER Ratio é a razão entre a mudança observada no GMFM e a evolução natural esperada.
A fórmula é:
GMFM-ER Ratio = mudança observada no GMFM ÷ ENE
Então, se uma criança teve:
mudança observada: 2 pontos
ENE: 0,15 ponto
O cálculo será:
2 ÷ 0,15 = 13,3
Isso significa que a criança evoluiu aproximadamente 13 vezes mais do que seria esperado pela evolução natural naquele intervalo.
Esse é o ponto mais importante: o GMFM-ER Ratio não representa a mudança observada. A mudança observada foi de 2 pontos.
O GMFM-ER Ratio mostra quantas vezes essa mudança foi maior ou menor em relação à evolução natural esperada.
Diferença entre ENE, mudança observada, diferença acima do esperado e GMFM-ER Ratio
Esses quatro conceitos precisam ficar muito claros.
1. ENE
É a evolução natural esperada.
Exemplo: 0,15 ponto.
Significa que, naquele intervalo, seria esperado que a criança evoluísse 0,15 ponto no GMFM-66 pela história natural.
2. Mudança observada
É quanto a criança realmente mudou.
Exemplo: ganhou 2 pontos no GMFM-66.
3. Diferença acima do esperado
É a mudança observada menos o ENE.
Exemplo:
2 − 0,15 = 1,85
Isso significa que a criança evoluiu 1,85 ponto acima do esperado em termos absolutos.
4. GMFM-ER Ratio
É a mudança observada dividida pelo ENE.
Exemplo:
2 ÷ 0,15 = 13,3
Isso significa que a criança evoluiu 13,3 vezes o esperado.
Essas duas formas de análise são diferentes e complementares.
Dizer que a criança evoluiu 1,85 ponto acima do esperado mostra a diferença absoluta.
Dizer que a criança teve um GMFM-ER Ratio de 13,3 mostra a proporção em relação à evolução natural esperada.
Como interpretar o GMFM-ER Ratio?
De forma prática:
GMFM-ER Ratio = 1
A criança evoluiu exatamente o esperado pela evolução natural.
GMFM-ER Ratio maior que 1
A criança evoluiu mais do que o esperado.
GMFM-ER Ratio menor que 1
A criança evoluiu menos do que o esperado.
GMFM-ER Ratio muito maior que 1
A criança evoluiu várias vezes acima do esperado pela história natural.
Mas essa interpretação precisa ser feita com cuidado, principalmente quando o ENE é muito pequeno.
Por exemplo, se o ENE for 0,1 e a criança ganhar 2 pontos, o ratio será muito alto. Isso não está errado matematicamente, mas exige interpretação clínica cuidadosa, porque pequenas mudanças no denominador podem gerar razões muito grandes.
Por isso, na prática clínica, é interessante olhar para os dois dados:
a diferença absoluta acima do esperado;
e o GMFM-ER Ratio.
Exemplo prático
Vamos imaginar uma criança com paralisia cerebral classificada como GMFCS V.
Ela realiza uma avaliação com GMFM-66 antes de um protocolo intensivo e outra avaliação após um mês.
Resultado:
GMFM-66 inicial: 20
GMFM-66 final: 22
Mudança observada:
22 − 20 = 2 pontos
A calculadora estima que, para uma criança com aquelas características, a evolução natural esperada naquele mês seria:
ENE = 0,15 ponto
Agora podemos fazer duas análises.
Diferença absoluta acima do esperado
2 − 0,15 = 1,85 ponto
Ou seja, a criança evoluiu 1,85 ponto acima do esperado pela história natural.
GMFM-ER Ratio
2 ÷ 0,15 = 13,3
Ou seja, a criança evoluiu aproximadamente 13 vezes mais do que seria esperado pela evolução natural naquele período.
Uma forma adequada de escrever isso em relatório seria:
No período avaliado, a evolução natural esperada estimada foi de 0,15 ponto no GMFM-66. A criança apresentou ganho observado de 2 pontos, correspondendo a 1,85 ponto acima do esperado. A razão GMFM-ER foi de 13,3, indicando evolução aproximadamente 13 vezes superior à esperada pela história natural no intervalo analisado.
Por que o GMFM-ER foi criado?
O GMFM-ER foi criado para ajudar a interpretar a evolução no GMFM considerando a história natural da paralisia cerebral.
Em muitos estudos e também na prática clínica, a evolução de uma criança é analisada apenas pelo antes e depois.
A criança faz uma avaliação inicial.
Recebe uma intervenção.
Realiza uma avaliação final.
Ganha pontos no GMFM.
Logo, conclui-se que a intervenção foi eficaz.
Mas esse raciocínio pode ser incompleto.
Crianças com paralisia cerebral podem apresentar evolução natural da função motora ao longo do tempo. Essa evolução varia de acordo com idade, nível funcional, gravidade motora e pontuação inicial.
Então, quando um estudo ou uma análise clínica não tem grupo controle, existe o risco de atribuir à intervenção um ganho que poderia ter acontecido, pelo menos em parte, pela evolução natural.
O GMFM-ER surgiu como uma tentativa de criar uma referência comparativa quando não há grupo controle, utilizando dados históricos das curvas de crescimento motor.
Ele permite comparar o ganho observado com o ganho esperado pela história natural.
Por que isso é importante na prática clínica?
Na prática clínica, o GMFM-ER ajuda o terapeuta a interpretar os resultados de forma mais precisa.
Ele permite sair de uma afirmação genérica como:
“A criança melhorou 2 pontos no GMFM.”
E avançar para uma análise mais completa e contextualizada:
“A criança melhorou 2 pontos no GMFM, enquanto a evolução natural esperada para o período era de 0,15 ponto.”
Essa mudança de perspectiva faz toda a diferença.
O foco deixa de estar apenas na pontuação bruta e passa a considerar o significado clínico daquele ganho dentro da trajetória de desenvolvimento da criança e do que seria esperado pela sua evolução natural.
Como o GMFM-ER pode ser usado na reabilitação neuropediátrica?
O GMFM-ER pode ser útil em diferentes situações clínicas.
Avaliação de fisioterapia intensiva
Em protocolos intensivos, muitas vezes o intervalo entre avaliações é curto. Nesses casos, um ganho aparentemente pequeno pode ser muito relevante se a evolução natural esperada para aquele período também for pequena.
Por exemplo, um ganho de 2 pontos em um mês pode ser altamente significativo quando o ENE estimado é de apenas 0,15 ponto.
Monitoramento longitudinal
Em crianças acompanhadas por meses ou anos, o GMFM-ER pode ajudar a identificar se a evolução está compatível com a história natural, acima dela ou abaixo do esperado.
Essas informações podem orientar ajustes no plano terapêutico, mudanças de frequência, definição de novos objetivos e revisão das estratégias de intervenção.
Análise de resposta a intervenções específicas
O GMFM-ER pode ser utilizado para apoiar a interpretação de resultados após intervenções como fisioterapia intensiva, cirurgias ortopédicas, rizotomia dorsal seletiva, aplicação de toxina botulínica, uso de órteses, medicações ou outras mudanças importantes no plano terapêutico.
Embora não seja capaz de provar, isoladamente, que uma intervenção foi responsável pelo ganho observado, ele ajuda a contextualizar se a mudança foi superior ao que seria esperado pela evolução natural.
Comunicação com famílias
Muitas famílias desejam compreender se a criança está evoluindo de forma satisfatória.
Mostrar apenas o ganho bruto no GMFM nem sempre é suficiente. Explicar que a criança evoluiu mais do que seria esperado para sua trajetória natural pode tornar a comunicação mais clara, objetiva e baseada em dados.
Ao mesmo tempo, essa informação deve ser apresentada com cautela, evitando transformar números em promessas ou previsões absolutas.
Justificativa clínica
Em relatórios terapêuticos, o GMFM-ER pode contribuir para fundamentar a continuidade, a intensificação ou a revisão de um plano terapêutico.
Ele oferece uma forma mais objetiva de demonstrar que a mudança observada foi superior ao esperado pela história natural da criança.
Cuidados ao usar o GMFM-ER
Apesar de ser uma ferramenta muito útil, o GMFM-ER precisa ser interpretado com cuidado.
O primeiro cuidado é garantir que a aplicação do GMFM seja confiável. Se a avaliação inicial ou final for realizada de forma inadequada, qualquer cálculo posterior poderá ser comprometido.
O segundo cuidado é manter consistência entre as avaliações. A versão utilizada, as condições de aplicação, o ambiente, o estado clínico da criança e o nível de colaboração podem influenciar os resultados.
O terceiro cuidado é não interpretar o GMFM-ER de forma isolada. Ele deve ser analisado em conjunto com outros dados clínicos, como objetivos terapêuticos, participação, funcionalidade no dia a dia, qualidade do movimento, presença de dor, fadiga, uso de órteses, contexto familiar e classificações funcionais.
O quarto cuidado é ter atenção quando o ENE é muito pequeno. Nesses casos, o GMFM-ER Ratio pode assumir valores muito elevados mesmo diante de mudanças absolutas moderadas.
Por isso, a interpretação mais adequada costuma considerar simultaneamente:
a mudança observada;
o ENE;
a diferença absoluta acima do esperado;
o GMFM-ER Ratio;
o significado funcional da mudança.
O GMFM-ER substitui o raciocínio clínico?
Não.
O GMFM-ER não substitui a avaliação clínica, a observação funcional, a análise qualitativa do movimento ou a definição de objetivos terapêuticos.
Ele também não deve ser utilizado como única evidência de que uma intervenção foi eficaz.
O GMFM-ER é uma ferramenta complementar.
Seu papel é ajudar a responder uma pergunta específica:
“A mudança observada no GMFM foi maior do que a evolução natural esperada?”
Essa resposta é muito valiosa, mas precisa ser interpretada dentro de um contexto clínico mais amplo, considerando a funcionalidade da criança, seus objetivos terapêuticos, sua participação nas atividades do dia a dia e outros indicadores relevantes para a tomada de decisão.
O que o GMFM-ER não mede?
O GMFM-ER não mede qualidade do movimento.
Ele não mede diretamente participação social.
Ele não mede conforto, dor, facilidade de cuidado, gasto energético, independência na rotina ou impacto familiar.
Ele também não substitui escalas como GMFCS, FMS, PEDI-CAT, COPM, SATCo, MACS, CFCS, EDACS ou outras avaliações que podem ser necessárias dependendo do caso.
O GMFM-ER interpreta a evolução no GMFM em relação à evolução natural esperada.
Portanto, deve ser utilizado como parte de uma avaliação mais ampla.
Conclusão
O GMFM-ER é uma ferramenta importante para interpretar a evolução motora de crianças com paralisia cerebral de forma mais contextualizada.
Ele parte de uma ideia simples, mas extremamente relevante: não basta saber quanto a criança ganhou no GMFM. É preciso saber quanto ela ganhou em relação ao que seria esperado pela sua história natural.
Para isso, utilizamos três informações principais:
a mudança observada no GMFM;
o ENE, que representa a evolução natural esperada;
o GMFM-ER Ratio, que mostra quantas vezes a mudança observada foi maior ou menor do que o esperado.
Na prática, o ENE ajuda o terapeuta a compreender qual seria a progressão esperada para aquela criança naquele intervalo de tempo. A mudança observada mostra o que realmente aconteceu. Já o GMFM-ER Ratio demonstra a proporção entre o resultado obtido e o que seria esperado pela evolução natural.
Essa análise permite uma leitura mais precisa dos resultados das intervenções, especialmente em contextos como fisioterapia intensiva, acompanhamento longitudinal, reavaliações clínicas e estudos sem grupo controle.
O mais importante é lembrar que o GMFM-ER não transforma números em verdades absolutas.
Ele melhora a pergunta clínica.
Em vez de perguntar apenas:
“A criança melhorou?”
Passamos a perguntar:
“A criança melhorou mais do que seria esperado pela sua evolução natural?”
E essa é uma pergunta essencial para uma reabilitação neuropediátrica mais criteriosa, objetiva e baseada em dados.
Referências
Utilizou-se como base técnica o manual da GMFM, que descreve a GMFM como uma medida clínica validada para avaliar mudanças na função motora grossa de crianças com paralisia cerebral e explica que a GMFM-66 utiliza análise Rasch e escala intervalar.
Também foram consideradas as descrições do GMAE-2 e das curvas de desenvolvimento motor relacionadas ao GMFCS.
Para a definição do GMFM-ER e do ENE, foram utilizados os trabalhos de Marois et al., que descrevem o GMFM-ER como a razão entre a mudança observada no GMFM e a evolução natural esperada, calculada a partir das curvas de referência do GMFCS.
Fonte: https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2024.1347361/full
